Tilmeld - Dansende Stilhed

TILMELDING

Kontakt os, hvis du ønsker at deltage uden finansiering gennem sundhedsforsikring.

For at tilmelde dig forløbet ved brug af sundhedsforsikring skal du gøre følgende:

I. Kontakt dit forsikringsselskab og spørg om de dækker “Et terapi-forløb hos en psykolog efter eget valg”

II. Udfyld og indsend helbredsskema (findes længere nede på siden)

III. Efter vi har godkendt dig til at deltage, skal du sende en betalingsgaranti fra dit forsikringsselskab

FORHOLDSREGLER

Forløbet kan indebære dramatiske, introspektive oplevelser ledsaget af følelsesmæssige og fysiske frigivelser.

Forløbet er ikke egnet til gravide eller personer med hjerte-/karsygdomme, alvorlig hypertension, nogle diagnosticerede psykiatriske tilstande, nylige operationer eller brud, akut infektionssygdom eller epilepsi.

For at blive godkendt til at deltage skal du udfylde følgende helbredsskema:

TERAPI-FORLØB (DATO) *

Forløbet starter kl 19:00 på førstedagen og slutter kl 15:00 på sidstedagen.

Navn *

Adresse *

By *

Telefon *

Email *

Skal terapi-forløbet finansieres gennem din sundhedsforsikring? *

- Tilføj forsikringsselskab ved brug af sundhedsforsikring:

1. Lider du eller har du lidt af; hjerte/kar sygdomme?

- Ubehandlet forhøjet blodtryk?

- Alvorligere psykiatrisk sygdom?

- Smitsomme sygdomme?

- Grøn stær?

- Nethindeforandringer?

- Epilepsi?

- Knogleskørhed?

- Astma?

2. Er du gravid - eller har du født indenfor de sidste 8 måneder?

3. Er du opereret for nylig?

4. Indtager du medicin?

5. Er der ellers noget ved din fysiske eller følelsesmæssige tilstand, vi skal være opmærksomme på?

Uddyb hvis du har svaret ja på ét eller flere af ovenstående spørgsmål. Tilføj alder, arbejde, motivation for deltagelse og tidligere terapi/selvudviklingskurser.

Har du nogle former for madallergi?

Hvis ja; tilføj hvilke.

_

_

TILMELDING

FORHOLDSREGLER